안녕하세요. Case 를 보시겠습니다.
20년전에 perforated ulcer 로
partial gastrectomy 를 받은 남성이
우연히 발견된 췌장 낭종으로 내원하였다.
췌장 상부에 thin enhancing wall 을 가진,
lobulated, multiloculated cyst 가 관찰되는데,
내부에 enhancing mural nodule 은 보이지 않고,
pancreatic duct 와의 연결도 보이지 않았다.
발견 당시의 초음파에서 병변은
echogenic material 로 차 있는 병변이었음.
당시에는 suprapancreatic lymphangioma 나
exophytic serous cystadenoma 등을 생각하였다.
Gross specimen 에서는 caseous material 이 채워져 있는 것이 보이며,
microscopy 사진에서는
keratinized stratified squamous epithelium 층과
subepithelial lymphoid tissue 가 관찰된다.
Lymphoepithelial cyst는
keratinized, stratified squamous epithelium 과
subepithelial lymphoid tissue 로 이루어진 양성 낭종으로
남성에서 주로 발견되며,
40-50대에 호발한다.
내부의 fluid 는
keratin 의 함유량에 따라 묽을 수도 있고, 끈적끈적할 수도 있다.
Salivary gland 에서 생기는 LEC 와 달리
autoimmune disease 나 lymphoma 또는 HIV infection 과 관련이 없다.
LEC 는 영상검사에서 몇 가지 특징적인 소견이 있어 진단을 예측할 수 있다.
초음파에서는 내부의 echogenic material 로 인해
solid lesion 처럼 보일 수 있는 병변이
CT에서는 thin rim 으로 둘러싸인 well-defined,
unilocular 또는 multilocular cystic appearance 를 보이면
의심할 수 있는데,
MRI T1WI 에서는
keratin 및 cholesterol 성분으로 인해
hyperintensity 를 보일 수 있는 것도 특징이라 할 수 있다.
비교적 특징적인 위치인 body 의 suprapancreatic area 에 생긴 경우를 보겠음.
Epigastric pain 으로 내원한 66세 남성이다.
Precontrast CT 에서 hyperattenuation 을 보이고,
내부에 septal enhancement 를 보이는 병변이
suprapancreatic area 에 보인다.
EUS에서는 내부가 echogenic 하여 solid mass 로 생각되었다.
MRI FS T1WI 에서 hyperintensity 를 보이고,
T2WI 에서는 moderate hyperintensity 를 보임.
LEC 또는 dermoid cyst 를 의심함.
수술 직후에 절제된 조직을 잘랐을 때
내부에 cheese 같은 진한 액체가 배출되었다.
Fixed surgical specimen 에서도
내부에 kertatinous material 이 가득 차 있는 병변이 관찰된다.
이로 인해 CT에서는 hyperattenuation 을 보이고,
초음파에서는 echogenic 하게,
MRI T1WI 에서 hyperintensity 를 보였던 것을 알 수 있다.
RLQ pain 으로 내원하여 시행한 CT에서 우연히 발견된 경우이다.
Pancreas body 의 upper margin 에 1.8-cm 크기의 병변이 발견됨.
EUS 에서 hypoechoic lesion 으로 보이나,
내부에 약간의 에코가 있어, solid nodule 이 의심되었다.
MRI FS T1WI 에서 hyperintensity 를 보이고,
T2WI 에서는 fluid signal 을 보이는 병변이어서
lymphoepithelial cyst 의 가능성을 생각할 수 있었다.
2년후 CT 에서 2.6 cm 으로 커진 양상을 보였다.
EUS guide NAB 를 시행한 결과
pus-like material 이 배출되어
TB lymphadenitis 의 가능성도 의심하였으나,
TB 검사에서는 음성을 나타내었음.
6개월 후 다시 시행한 MRI 에서도
T1 hyperintensity 와 Heterogeneous T2 hyperintensity 를 보이는 병변이
커진 상태로 남아 있음.
수술로 제거하여 LEC 가 진단되었고,
내부에 keratin debris 가 차 있는 병변이 관찰된다.
Enhancement 를 나타냈던 경우를 보겠다.
58세 남성이 건강검진에서 pancreatic mass 가 발견됨.
Dynamic CT에서 pancreas body upper border 에 병변이 보임.
Precontrast 에서 보다 조영증강이 강해지는 것이 보여
solid lesion 으로 생각되었음.
CE EUS 에서도 조영증강 소견이 보였음.
OP/IP T1WI 에서는 fat content 가 의심되고,
diffusion 이 억제된 소견을 보임.
Dynamic MRI 에서도 점차 signal intensity 가 증가하여
약한 조영증강이 되는 것으로 생각됨.
병리 조직에서는 keratin material 이 wall 과 붙어 있는 것으로 보이며,
이 부분으로 조영제가 diffusion 하거나 blood flow 가 있었던 것으로 생각된다.
unilocular appearance 를 나타내었던 경우를 보겠음.
56세 남성에서 subhepatic area 에
echogenic debris 가 있는 unilocular cyst 가 발견됨.
CT 에서도 두꺼워진 duodenal wall 과 인접한 unilocular cyst 가 보인다.
Dynamic MRI 에서도 septum 이나 mural nodule 은 보이지 않음.
Noncontrast T2WI 및 postcontrast T1WI 에서도
thick walled unilocular cyst 로 보임.
EUS 로 aspiration 하였을 때, mucin 이나 pus 가 아닌
thick, yellowish fluid 가 나왔다고 함.
병리진단은 lymphoepithelial cyst 로 보고되었으나,
영상검사로는 Duplication cyst 와 구분이 어려운 경우로 생각된다.
Tail 에서 발생한 경우를 보겠음.
tail 주변에 생기는 경우,
body 주변에 생긴 경우와 약간 다른 양상을 보일 수 있는 것 같다.
28세 남성의 초음파 검사에서
internal septation 이 있는 cystic lesion 이 발견됨.
Precontrast 에서 kidney 보다 높은 attenuation 을 보이는
unilocular appearance 를 나타냈다.
T1WI 에서 spleen 보다 hyperintensity 를 보이고,
T2WI 에서는 spleen 보다 낮은 신호를 보여,
내부에 hemorrhage 또는 high protein content 를 갖는 lesion 으로 생각됨.
양성 병변으로 생각되어 FU 하였으나,
1년 후에 커지는 양상을 보이고,
내부에 enhancing area 도 관찰됨.
EUS에서는 내부에 multiloculate appearance 를 보여
serous cystadenoma 를 의심함.
수술을 시행하여 LEC 가 진단됨.
Tail 에서 생긴 경우 multilocular appearance 보다는
unilocular 하게 보였던 경우가 많은 것 같다.
Intrapancreatic accessory spleen 에 동반되었던 경우를 보겠다.
Precontrast CT에서 simple cyst 보다 hyperattenuation 이고,
postcontrast 에서 heterogeneous attenuation 을 보이는 lesion 이
pancreas tail에 관찰됨.
T2WI 에서 internal septation 이 있는 cystic lesion 으로 보이고,
dynamic MRI 에서도 septal enhancement 를 보인다.
EUS 에서 내부에 echogenic material 이 보이나
enhancement는 관찰되지 않는다.
DOTATOC PET-CT에서 hot uptake 를 보여
NET 를 의심하였다.
수술 후 병리에서 lymphoepithelial cyst 라는 진단명만 보고되었으나,
주변에 intrapancreatic accessory spleen 이 분명하게 관찰된다.
Tail 에서 발생한 lymphoepithelial cyst 는
intrapancreatic accessory spleen 에 동반된 경우가 꽤 있는 것 같은데,
Epidermoid cyst 와의 병리학적 구분이 필요하겠다.
Imaging exam 에서 MCN 과의 감별이 어려웠던 경우를 보겠다.
건강검진에서 발견된 pancreatic tail 의 cystic mass 의 wall 을 따라
calcification 이 관찰됨.
MCN 의 가능성이 의심되었음.
MRI 에서도 eccentric wall thickening 과
얇은 incomplete septum 이 있는 병변으로 보이며,
MCN 이나, duct communication 이 안보이는 IPMN 을 의심하였다.
병리적으로는 lymphoepithelial cyst 로 진단되었으나,
내부에 hemorrhagic material 만 보이고,
keratin material 은 뚜렷하지 않은 atypical 한 병변이다.
pathology exam 에서 retention cyst 와의 감별이 어려웠던 경우를 보겠다.
Pancreas tail 에 unilocular cyst 로 발견된 병변으로
precontrast 에서는 비교적 높은 attenuation 을 보인다.
MRI 에서는 nonspecific 한 unilocular cyst 로 보인다.
병리검사에서는 squamous epithelium 과 l
ymphoid tissue 를 동반한 병변이었는데,
lymphoepithelial cyst 와 retention cyst 의 가능성이
모두 있는 병변으로 report 되었다.
감별해야할 질환으로
lymphangioma, dermoid cyst, tuberculous lymhadenitis 의 예를 보겠다.
Suprapancreatic area 에 cystic lesion 이 보이는데,
thin septum 이 있으나, wall 은 거의 보이지 않는 병변이다.
EUS 에서도 internal septation 이 보이나,
전형적인 LEC 와 달리
내부에 echogenic material 이 보이지 않는다.
Excision 을 시행하여 lymphangioma 로 진단되었다.
Abdominal pain 을 호소하는 남성의 CT 이다.
Precontrast 에서 attenuation 이 비교적 높은 cystic lesion 이 보인다.
MRI T2WI 에서 simple cyst 보다는 신호가 낮고,
T1 precontrast 에서 hyperintensity 를 보이며,
조영증강되는 부분은 없는 병변이다.
EUS 에서 비교적 homogeneous 한 hypoechoic appearance 를 보인다.
수술에서는 dermoid cyst 로 진단되었는데,
영상검사로는 unilocular LEC 와 감별이 어려울 것 같다.
Dermoid cyst 는 병리적으로도 LEC 와 감별이 어려울 수 있는데,
sebaceous differentiation 이나,
hair follicle, cartilage formation 등이 있으면
dermoid cyst 를 진단할 수 있다고 한다.
Chest 에 TB lymphadenitis 가 의심되었던 환자의 복부 CT.
Suprapancreatic area 에 necrotic change 를 한 lymphadenitis 가 의심되었음.
TB medication 후 enhancing portion 은 감소하였으나,
전체적인 크기는 증가한 양상이어서
pancreatic tumor 의 가능성이 의심되어 transfer 됨.
TB medication 을 계속하여 1년 후에는 병변이 약간 감소하였다.
ADC 영상에서 diffusion restriction 을 보인다.
TB lymphadenitis 의 가능성과 함께 LEC 및 SPT 의 가능성도 감별하였고,
laparoscopy biopsy 를 통해
TB lymphadenitis 가 확진되었다.
Pancreas 의 LEC 는
초음파에서 echogenic 하고,
precontrast CT 에서 hyperattenuation 을 보이거나,
MRI 에서 T1 hyperintensity 를 보이는 multilocular cyst 가
suprapancreatic area 보일 때 가능성이 높다.
Body 주변에 생길 경우
위와 같은 특징적인 소견을 더 잘 보이는 것 같다.
우리 병원의 경험으로는,
Tail 에 생긴 것은 unilocular 하고,
IPAS 과 동반되기도 하며,
위의 특징적인 소견이 덜 뚜렷한 편이었다.
Lymphangioma 는 wall 이 보이지 않고,
비교적 clear fluid 신호를 보이는 것으로 감별할 수 있고,
tuberculous LAP 는 좀더 solid portion 이 뚜렷한 것이 차이점일 수 있으며,
Dermoid cyst 는 unilocular 한 점이 차이점이 될 수 있겠다.

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